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2019/06/26
200亿药企案例告诉你，贿赂医生、骗取国家医保的后果你承担不起
美國止痛藥製造商Insys Therapeutics因涉嫌賄賂醫生給病人開出讓人上癮的止痛劑，Subsys（芬太尼舌下噴劑），助長阿片類藥物氾濫，面臨非法賄賂醫生、騙取國家醫保等多項刑事與民事指控。經過聯邦陪審團15天的審議，美國司法部5月宣佈，對該公司處罰高達2.25億美元（約合人民幣15.6億元）的罰款，前董事長和4名員工還要面臨最高20年有期徒刑。
Insys前幾年股價還在47美金，市值30多億美金（合人民幣200億）昨天收盤只有2毛9！這是21世紀以來，全世界第一個因為給醫生巨額回扣被抓而破產的中大型藥企！該案件一經曝光即備受《紐約時報》、《華爾街日報》等美國各大媒體關注，頻頻登上報刊頭條。這起案件直接導致公司申請破產，公司創始人、前董事長因重罪判刑，是迄今為止落馬的最高階製藥公司高管，Insys這也是歷史上第一個因被罰鉅款而申請破產保護的阿片類藥物生產商。美國近年阿片類藥物濫用成災，而此次涉案的製藥公司多年來運行一個專門賄賂醫生的腐敗網，指使醫生給不需要鎮痛劑的患者大量開藥，使得該公司的阿片類藥物銷售額扶搖直上。
根據美國司法部的報導，我們來進一步看看這個案子的細節：
事件起因
無論是刑事調查還是民事調查，都因Insys支付回扣以及其他與銷售Subsys相關的非法行銷行為，及其產生的嚴重後果。2012年，美國食品和藥物管理局（FDA）批准Subsys用於治療突發性疼痛的癌症患者。但該製藥廠商賄賂醫生，讓他們向無需服用此藥的患者開處方或者對沒有癌症的病患也開了Subsys的處方。
（1）“演講”
根據指控檔，從2012年8月到2015年6月，Insys開始通過舉辦 “演講活動”（通過提供教育餐旅費）來提高Subsys品牌的知名度。然而，這些專案實際上是向目標醫生行賄的工具，從而換取目標醫生增加對患者處方Subsys，並增加這些處方劑量。
一個披露的案例：Insys的一名目標醫生是一位元助理醫師，他在新罕布什爾州Somersworth的一家疼痛診所實習。在Subsys上市的第一年，這位助理醫師並未給患者開過任何Subsys處方。2013年5月，這名助理醫師加入了Insys的“假演講者”(sham speaker program)項目，因為他知道，這是為開出Subsys處方而收取回扣的一種方式。在參加了假演講者項目後，該助理醫師為他的患者開出了大約672份Subsys處方，其中很多從醫學上講是不必要的處方，而Insys則給他開出了4.4萬美元的回扣。這明顯超出了一個助理醫師哪怕出席演講所能獲得的合理報酬上限的好多倍！也就是說任何學術單位，協會，醫院不管因為任何原因哪怕真的請一個助理醫師講課，也不可能支付如此多的報酬！
無論是在美國還是在中國，這都可以認定為顯失公平，是一種明顯與處方量掛鉤的不當得利，以貌似合規的方式支付而已！認定為回扣沒有任何問題！而在此透過這個極端案例可知，助理醫師的處方量終歸是有限的，在美國看病老百姓也是會找好醫生的！那麼住院醫師，主治醫師，主任醫師所獲得的回扣會是一個更巨大的數字！
（2）利用藥房資料發現銷售線索，精准賄賂！
Insys利用藥房資料來識別開具過大量阿片類藥物處方或已證明有能力開具這類藥物的醫務人員從業者，並賄賂這些醫務人員，向他們提供回扣以增加新的Subys處方的數量和劑量。Insys還被指控不當地鼓勵醫生向未患癌患者開出Subsys藥，並向保險公司謊報患者診斷，以獲得為醫療保險的報銷費用。
（3）回扣：因回扣產生的淨收入，要大於1:2！
Insys還通過將目標醫務人員的淨收入與收受的賄賂和回扣總額進行比較，來衡量目標人群的處方要求，是否達到令人滿意的處方量。根據對這些資料比較分析，對於未能達到令人滿意的處方要求的醫務從業人員，Insys會減少或取消對他們支付的賄款。Insys希望這些賄賂所能獲得的淨收入至少相當於支付給從業者的賄賂金額的兩倍，也就是投入產出比為1:2！
（4）醫保詐騙
Insys還合謀誤導和欺騙醫療保險公司。因為保險公司對於非癌症患者開Subsys處方，有嚴格限制！因此Insys密謀通過設立“Insys報銷中心”（IRC）來實現這一目標，該中心目的是直接從保險公司和藥房利益管理者處獲得預先支付許可權。從2012年10月開始，IRC的員工假扮成醫生，利用“spiel”系統，欺騙保險公司批准使用這種藥物。例如，如果患者因癌症相關疼痛得到治療，保險公司更有可能批准報銷醫藥費用，IRC員工被指控誤導保險公司判斷患者的真實診斷。於是，從法律意義上來說：藥企及其雇傭的員工與因收回扣而濫用的醫生合謀，對醫療保險（不管是商業公司還是國家醫保）進行了詐騙行為，並獲得巨額利益！
（5）為親朋好友提供工作、舉辦活動
除了支付虛假演講的演講費用等方式外，支付回扣的方式還包括為開具處方者的親朋好友提供工作，該公司曾雇傭開藥最多的醫生的成年子女擔任其父母所在地的銷售代表。這些子女的銷售業績經常在地區裡名列前茅。在高檔餐廳為醫生們的親戚朋友操辦聚會、晚宴和party等各種活動。
欺詐罪名，前高管獲罪
今年五月，美國麻塞諸塞州聯邦檢察院對Insys及其運營子公司提起訴訟，指控其五項欺詐罪名。五名Insys前高管因涉嫌參與Subsys的行銷而被判犯有敲詐勒索罪。目前，共有八名公司高管在波士頓因非法銷售Subsys而被定罪。
Insys創始人兼前執行主席John N. Kapoor，76歲，被控用欺詐手段推助了美國的阿片類藥物危機，涉嫌賄賂全美醫生向沒有癌症的病患開出芬太尼止痛噴霧劑Subsys，協助促進公司藥品銷量。
Richard M. Simon，48歲，前全國銷售總監;現年38歲的Sunrise Lee，曾任區域銷售總監; Joseph A. Rowan，45歲，曾任區域銷售總監;現年55歲的前市場行銷副總裁Michael J. Gurry，被以RICO陰謀定罪，判刑日期尚未確定。（RICO，Racketeer Influenced and Corrupt Organizations Act“詐騙、操縱和賄賂組織法”，是美國聯邦法律，RICO法案特別側重於敲詐勒索，該法案的一個特點是，即使集團企業的領導人管理者沒有親自實行犯罪，但是因遵循他們命令或者幫助他們犯罪的，領導者和管理人員也應當受到審判。）
這5名高管被指控涉嫌敲詐勒索罪，都面臨最高20年的有期徒刑。判刑聽證會尚未安排，但預計將於2019年8月初舉行。
在審判開始之前，另外兩名高級別高管在審判期間認罪並作證：前任首席執行官兼公司總裁，Michael Babich和前銷售副總裁Alec Burlakoff。
根據美國司法部網站報導，2.25億美元數額，由以下三個部分構成：Insys的運營子公司承認五項欺詐罪，該公司將支付200萬美元的罰款並被沒收2800萬美元。作為民事決議的一部分，Insys同意支付1.95億美元來解決其違反《虛假申報法》(False Claims Act)的指控。
案件前期追蹤
其實Insys的案件並不是突發，美國司法系統對該企業的追蹤持續了幾年時間！
2016年12月13日，Insys的七位前高管和經理被執法部門拘捕。美國麻塞諸塞州地區檢察官Carmen Ortiz聲稱Insys Therapeutics的幾名前雇員，包括曾經的CEO公司總裁，密謀賄賂幾個州的醫務人員，讓他們開具特定的止痛藥。
2017年8月，Insys被亞利桑那州司法部長Mark Brnovich起訴，Insys誤導了患者和醫生判斷藥物Subsys的危險性。並向保險公司謊稱瞭解患者診療情況，以期獲得藥物報銷費用。該公司欺騙保險公司，讓其同意支付這種昂貴的藥品，並誤導保險公司相信支付請求來自醫生而不是製藥公司。Brnovich還說，有些Insys員工故意謊報患者病情，說患者有突發性的疼痛，曾嘗試過其他藥物，並說患者需要舌下噴霧。
2017年10月，Insys創始人John N. Kapoor在亞利桑那州被捕並被指控犯有RICO陰謀。
2018年12月，前任首席執行官兼公司總裁，Michael Babich對一項陰謀罪和一項欺詐罪進行認罪，涉嫌向醫生及其助手行賄。
2019年4月，前銷售副總裁Alec Burlakoff同意向亞利桑那州司法部長Mark Brnovich支付亞利桑那州950萬美元的民事賠償金。Brnovich指控Burlakoff實施一項向醫生支付回報豐厚的“演講費”計畫，以鼓勵醫生開出更多的芬太尼止痛藥處方。Burlakoff必須向該州支付所獲收益520萬美元，以及430萬美元的民事罰款。作為和解協議的一部分，Burlakoff同意成為Insys案件的證人，並將永久禁止在亞利桑那州做廣告或銷售任何藥品。
除了巨額罰款和高管定罪之外，Insys還面臨集體訴訟，股市大跌，已於6月10日向法院申請破產保護。由超過1800個州、市和社區組成的集體訴訟案律師表示，他們會繼續對Insys Therapeutics等鴉片類藥廠採取行動，爭取數以十億美元的賠償，包括公共財政開支、成癮治療等。
美國司法部沒有披露對涉事醫生的處理，只是起訴書裡舉了這個助理醫師的案例，那麼至少根據美國的執業醫師法與行業監管，只要涉及商業賄賂（回扣）被查實，會面臨吊銷執照，甚至終身禁入的巨大風險！眾所周知，美國醫生是一個相對高收入群體，而且行醫執照非常難考，平均要學習十年左右，淘汰率超過80%才能最後拿到資格！
警示
1、商業賄賂的形式與方法跟國內藥企並無二致，並非賠錢了事，美國的嚴刑峻法讓所有參與此事的藥企高管與執行人員面臨刑事判刑，有少數高管可能面臨把牢底坐穿的風險，也給我國的醫藥監管提供了參考依據。
2、回扣的本質是藥企與為了利益濫用藥物的醫生合謀，對醫保的詐騙行為，不論中美法律環境有何不同，這個法理是一樣的，近期國內醫保局聯合執法打擊惡意騙保的民營醫院，也是以詐騙入刑的！
3、有不少論調認為，中國醫生收回扣是因為收入低，解決方法是提高醫生收入水準！其實並非如此，此案件看到收入高的美國醫生也是收回扣的，如果沒有吊銷執照，終身禁業，即使收入再高，還是會收回扣，因此監管思路可能要從提高醫生合法收入與嚴刑峻法兩方面綜合考慮！
4、藥企將面臨更嚴酷的市場環境，特別是我們國家與國際接軌，成立超級醫保局，以前浪費醫保，惡意濫用藥械的行為將被嚴控，懲罰力度加大，不能用美國歐洲和日本的幾十年的經驗類比，因為他們全部都是兩黨制或多黨制政體，但我們是一黨專政下的民主協商制度，效率非常高，他們搞兩票制普遍都在十年以上，而我們是兩年，全國無死角！抓到只會判的更嚴
來源：新浪醫藥，僅代表原作者個人觀點
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